原住民身分及民族別約定（意願）書（線上申請版）

一、依原住民身分法第4條第1項規定

□本人自願取得□平地□山地原住民身分，並登記從 □父 □母 民族別為 __________________。

□法定代理人雙方同意未成年子女 __________取得□平地□山地原住民身分，並協議登記從 □父 □母民族別為______________。

二、依原住民身分法第4條第2項規定

□本人自願改從□父姓□母姓□取用傳統名字為______________取得□平地□山地原住民身分，並登記從 □父 □母民族別為______________。

□法定代理人雙方約定未成年子女改從□父姓□母姓□取用傳統名字為______________取得□平地□山地原住民身分，並協議登記從 □父 □母民族別為__________________。

特立本書約，並據以申請戶籍登記。

本人／法定代理人：	（簽名或蓋章）

國民身分證統一編號：

電 話：

法定代理人：	（簽名或蓋章）

國民身分證統一編號：

電 話：

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